アドバンス・ケア・プランニングとは、必要に応じて信頼関係のある医療・ケアチーム等¹の支援を受けながら、本人が現在の健康状態や今後の生き方、さらには今後受けたい医療・ケアについて考え（将来の心づもりをして）、家族等²と話し合うことです。

特に将来の心づもりについて言葉にすることが困難になりつつある人、言葉にすることを躊躇する人、話し合う家族等がいない人に対して、医療・ケアチーム等はその人に適した支援を行い、本人の価値観を最大限くみ取るための対話を重ねていく必要があります。

本人が自分で意思決定することが困難になったときに、将来の心づもりについてこれまで本人が表明してきた内容にもとづいて、家族等と医療・ケアチーム等とが話し合いを行い、本人の価値観を尊重し、本人の意思を反映させた医療・ケアを実現することを目的とします。

¹本人の医療やケアを担当している医療、介護、福祉関係者

²家族や家族に相当する近しい人

将来の心づもりをするとは、以下のことを考えることです。

• これまでの人生を振り返りながら、今後どのような自分でありたいか、どのような生活をしていきたいかを思い描く。そのために、気がかりや心配事は何か、また自分が大切にしていきたいことや支えになるものは何かを考える。
• 現在の健康状態、これから予想される健康状態（病気やけがとそれらに伴う障害）とその見通しについて理解する。
• 人生の最終段階をどこで、誰と、どのように過ごしたいかを思い描く。人生の最期の瞬間まで自分自身の望む生き方を可能な限り実現するために、して欲しい医療やケア、して欲しくない医療やケアについて（どのような条件でその医療やケアを望むのかあるいは望まないのかも含めて）考える。
• 本人が自分で意思決定することが困難になったときに、本人の意思を反映させた医療・ケアの実現のために医療・ケアチーム等と話をしてくれる支援者（または支援者たち）³を選ぶことを考慮する。選ばれた支援者は本人の意思を代弁することを心がけ、本人の意思が不明な場合に限り、本人の価値観をくみ取って意思を推測しながら医療・ケアチーム等と話し合い医療・ケアの選択を行う。

³通常、家族等から選ばれることが多い。ここでは支援者という用語を使用しますが、専門家や団体によって代弁者や代理意思決定者などさまざまな用語が使用されています。

アドバンス・ケア・プランニングを行う心の準備が整っている成人なら誰でも、アドバンス・ケア・プランニングの対象者となります。

特に身体的・精神的な変化、また生活環境の変化が起こる可能性がある人、つまり

• 高齢になり、以前よりも老いを感じるようになった（例：体重が減ったり、疲れやすくなったり、力が弱くなったり、歩くスピードが遅くなったり、生活動作が鈍くなったりしたと感じる）人
• 高齢になり、医療機関に通院、もしくは入院して病気やけがの治療を受けている人
• 病気やけがにより身体障がい・知的障がい・精神障がいを有している人で、その障がいの悪化により身体機能や意思決定能力が低下する可能性がある人
• 介護施設などに入所する人、在宅医療・介護を開始する人、もしくはこれらのサービスをすでに受けている人

には、アドバンス・ケア・プランニングを始めることを推奨します。

アドバンス・ケア・プランニングを行うことに消極的な人には、医療・ケアチーム等は信頼関係を構築したうえで、その理由を探索し、その人に合った適切な開始時期や話し合いの内容を考えることが必要です。

将来の心づもり（自分の健康状態を理解し、今後どのように過ごしていきたいかなど、人生の最終段階に至るまでの過ごし方や希望する医療・ケアについて考えること）をしてみましょう。親しい人の介護や看取りの経験がある人は、その状況を思い返して自分が同じ立場になった場合について考えることで、自分の将来の心づもりの手がかりになることがあります。

家族等と将来の心づもりを話し合ってみましょう。親しい人の介護や看取りの経験があれば、その経験をもとにお互いの将来の心づもりを語り合って共有してみましょう。一方で、将来の心づもりを周囲に伝える必要を感じながらも、話し合う相手が見つからない場合、かかりつけの医療機関や介護・福祉事業所などで、誰とどのように将来の心づもりを話し合うのがよいかについて相談してみましょう。

将来、自分で意思決定することが困難になったときに備えて、話し合いを行った家族等の中から、本人に代わって医療・ケアチーム等と話をしてくれる支援者（または支援者たち）を選んでおきましょう。その支援者に意思決定を任せたいと思う場合は、任せたい旨を伝えて頼んでおきましょう。

将来の心づもりとして決めたことの実現が困難な場合もあります。たとえば、自宅で過ごし続けたいという思いを実現させることができない場合などです。その場合でも、医療・ケアチーム等と支援者は話し合って、本人の意思が最も尊重される次善の医療・ケアを実現するように努力します。このような場合があることを本人と支援者との間であらかじめ話し合っておきましょう。

医療・ケアチーム等は、各自の専門性を活かし、互いに連携することで本人の価値観を多角的に捉えましょう。そのうえで、医療・ケアの情報を提供するとともに、将来の人生における希望を考えやすいように、また人生の最終段階をイメージしやすいように手助けして、将来の心づもりについて考える支援をしましょう。

医療・ケアチーム等は、本人と信頼関係を築き、本人と家族等が将来の心づもりについて話し合うためのきっかけを作りましょう。本人の将来の心づもりについて家族等がよく理解できるように支援しましょう。

将来の心づもりについて話し合う家族等がいない人に対しては、本人が希望した場合、信頼関係のある医療・ケアチーム等が将来の心づもりについて話し合うための相手になることがあります。

将来の心づもりを言葉にすることを躊躇する人に対しては、家族等と医療・ケアチーム等は、本人と対話を重ねて躊躇する理由をくみ取り、本人の承諾のもと、本人が自分の気持ちや価値観を言葉にすることを支援します。

話し合いで確認したことはその時点の本人の意思であり、変化しうるものです。折にふれてくり返し話し合い、気持ちや考えの変化にあわせてその内容を見直しましょう。

病状の変化に応じて、また人生の最期のときが近づくにつれて、今後必要となる医療・ケアの詳細について、本人の希望にあわせてより具体的に話し合いましょう。

病状が急に悪化したり、認知機能の低下が目立ってきたりした場合、それまでの話し合いの内容にもとづいて、医療・ケアチーム等と支援者は、その時点における本人の意思をくみ取ろうと努力することが必要です。

将来の心づもりの話し合いが過去に行われないまま、病状が重篤になったり、認知機能の低下が顕著になったりした場合でも、医療・ケアチーム等は家族等とともに、また場合によっては生活を支援している近隣の人や自治体の担当者等とともに、それまでの本人の生き方や語った言葉などから本人の価値観を推定し、それを尊重した医療・ケアを実現する努力をしましょう。

※この項目の内容は日本版アドバンス・ケア・プランニングの定義には含まれませんが、医療・ケアの現場ではこのような意思決定支援の場面にしばしば直面するため、行動指針の一項目として取り上げました。

必要に応じて将来の心づもりについて話し合った内容を記録しておきましょう。可能なら医療やケアの具体的な項目については特定の文書⁴に記録しましょう。これらの文書の作成は強制されるものではありません。また、これらの文書は法的な拘束力を持たず、いつでも改訂できます。かかりつけの医療機関や地方自治体、リビング・ウィル等の活動を行う団体が作成したものを使用することも一つの方法です。

話し合いをもとに作成した記録や文書は、本人が意思を伝えることが困難になったとき、医療・ケアチーム等と支援者とが協働して本人の意思を反映させた医療・ケアを実現するために、重要な拠り所となります。

将来の心づもりについて話し合う家族等がいない人に対しては、本人の希望があれば医療・ケアチーム等が話し合いの相手となり、必要に応じてその内容を記録しましょう。

医療・ケアチーム等は将来の心づもりを診療記録に記載し、医療・ケアチーム内で共有し、担当者が変わる際に継承していくことを心がけましょう。

⁴リビング・ウィル等の本人が記載する事前指示書や、主として生命を脅かす病をもつ患者の生命維持治療に関して医師等が記載する指示書